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北京快车pk10开奖直播: 老年期抑郁症

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1 拼音

lǎo nián qī yì yù zhèng

2 英文参考

senile melancholia

3 疾病别名

老年忧郁症,老年人抑郁症

4 疾病代码

ICD:F32.8

5 疾病分类

老年病科

6 疾病概述

老年期抑郁症(senile melancholia)是指首次发病于老年期,严格地说是指首次发病于60 岁以后,以持久的抑郁心境为主要临床相的一种精神障碍。临床特征以清低落、焦虑、迟滞和繁多的躯体不适症状为主。精神障碍不能归因于躯体疾病或胞器质性病变。

最有关本病与大脑病理变化的研究始于本世纪40年代。自50年以后,本病是一种非器质性精神障碍的观点才陆续被精神科医生广泛接受。其病因方面的研究目前较为一致测点是老化过程心理和生理变化共同构成易感因素,而外界环境因素起到“扳机”作用促使本病的发生。临床表现以思维困难、焦虑、疑病性欲减退及躯体化症状较多。

多数患者发病前贴较严重的生活事件,出现睡眠障碍,可为人题困难、多梦和早醒。思虑过多,唉声叹气,认为前途暗淡,生不如死,可有较强烈的自杀观念,并可多次采取自杀行为。许多患者发病前可患有长期医治不愈的疾病,或由躯体疾病而诱发。拥患者无明显诱因,渐出现精神不集中,思考困难,表情呆滞,远近记忆显著下降,呈痴呆样测。除以上表现外,还可有幻听幻视内感性不适妄想等症状。

诊断方面关键是要排除脑器质性疾病、躯体疾病伴发的抑郁状态及药源性抑郁。病程与青年患者相比一般较长,具有缓解和复发倾向,部分患者预后不良。其药物治疗基本与其他年龄组的患者相同,但在应用抗抑郁药注意尽量单一用药,剂量为常用剂量的1/2左右。严重者可应用电抽搐治疗

7 疾病描述

老年期抑郁症(senile melancholia)严格地说是指首次发病于60 岁以后,以持久的抑郁心境为主要临床表现的一种精神障碍。心境障碍不能归于躯体疾病或脑器质性疾病。抑郁是一种负性、不愉快情绪体验,以情感低落、哭泣、悲伤、失望、活动能力减退,以及思维认知功能迟缓为主要特征。一般病程较长,具有缓解和复发倾向,部分病人预后不良,可发展为难治性抑郁。抑郁是一种情绪障碍,过去常认为是精神疾患,属于精神病学范围。在19世纪和20 世纪初,许多精神病学者认为,首次发病的老年期抑郁性疾病多为老年期原发性退行性脑病的早期表现,确信老年期抑郁症的结局为痴呆。1921 年,Kraepelin 发现随年龄的增长,抑郁症的发病有增加的趋势,从而对老年期抑郁症的“脑器质性”观点提出质疑。20 世纪40 年代对精神病理学的研究表明,初发于老年期的抑郁症,并无大脑病理变化。Roth 通过多年随访研究证实,大多数老年期情感障碍并不一定发展为痴呆。Kay(1959)和Post(1963)以及其他学者相继提出,多数老年期首次发病的抑郁患者,不以退行性脑病为结局,也与脑血管病无关,从此改变了老年期抑郁症的“脑器质性”疾病的观念。近30 年来国外研究趋于一致的看法是,有相当高比例患有抑郁或其他心理障碍的老年病人未被临床医师识别。不要将正常的情绪波动看成抑郁障碍,也不应对将抑郁症视而不见。随着精神病学近20 年来的发展,许多研究者以长期临床观察为基础,结合生物学心理学和社会学等多方面的研究,发现老年期与青年期发病的抑郁症有众多的不同之处,认为老年期抑郁症可能是情感性精神病的一个典型。但此观点尚存在着诸多争议。

由于目前国内外尚无老年期精神障碍分类,本病诊断仍依据国内外现有的疾病分类与诊断标准。有些研究者认为制定老年期起病的抑郁症亚型标准会有助于本病的深入探讨。

1.新诊断标准

(1)60 岁以后缓慢起病,可有一定诱发因素。

(2)临床表现除具有持久的抑郁心境外,还具有精神运动性激越和迟滞的表现以及繁多的躯体化症状和疑病等妄想症状,并具有生物性症状的特点。

(3)排除脑器质性疾病及躯体疾病所致的抑郁综合征

2.抑郁发作的诊断标准(DSM-Ⅲ-R)

(1)主要标准:①抑郁心境。②丧失兴趣

(2)相关标准:①显着的体重减轻或增加。②失眠睡眠增加。③精神运动性激越或迟缓(可被他人察觉)。④几乎每天均有疲劳感或觉精力不足。⑤无价值感或有过度不恰当的内疚感。⑥思考或注意能力降低。⑦反复出现想死的念头(或出现自杀企图及有具体实施自杀的计划)。

8 症状体征

8.1 老年期抑郁症特点

(1)疑病性:即疑病症状。表现为以自主神经症状为主的躯体症状。Alarcon(1964)报道,60 岁以上的老年抑郁症中,具有疑病症状者男病人为65.7%,女病人为62%,大约1/3 的老年组病人以疑病为抑郁症的首发症状。因此有学者提出疑病性抑郁症这一术语。疑病内容常涉及消化系统症状,尤其便秘、胃肠不适是此类病人最常见也是较早出现的症状之一。病人常以某一种不太严重的躯体疾病开始,如史鸿璋医生叙述的一病例:始患角膜炎,久治不愈,患者担心双目失明,尽管其目疾日益好转,但抑郁、焦虑却与日俱增。所以,对正常躯体功能的过度注意,对轻度疾病的过分反应,应该考虑到老年抑郁症的问题。

(2)激越性:即焦虑激动。Post 早在1965 年即明确指出激越性抑郁症最常见于老年人,此后的研究也证实了这一点。如1979 年,Strian 等指出,激越性抑郁症的平均年龄为51 岁;1984 年Avery 等报道40 岁以下激越性抑郁症为5%,40~60 岁为47%,60 岁以上为49%;1988 年,Wesner 等认为55 岁以下为40%,55 岁以上为63%。由此可见,激越性抑郁症随年龄而增加。焦虑激越往往是比较严重的抑郁症的继发症状,也可能成为病人的主要症状。表现为焦虑恐惧、终日担心自己和家庭将遭遇不幸、大祸临头、搓手顿足、坐卧不安、惶惶不可终日。夜晚失眠,或反复追念着以往不愉快的事,责备自己做错了事导致家人和其他人的不幸,对不起亲人,对环境中的一切事物均无兴趣。轻者喋喋不休诉其体验及“悲惨境遇”,寻求安全的人物或地点,重者则勒颈、触电、撕衣服、揪头发、满地翻滚、焦虑万分,以至企图自杀。

(3)隐匿性:即躯体症状化。许多否认抑郁的老年病人表现为各种躯体症状,而情绪障碍很容易被家人所忽视,直到发现老人有自杀企图或行为时方到精神科就诊。陈学诗等(1990)对综合医院中诊断为“神经官能症”的患者纵向观察,无选择地给予抗抑郁剂治疗。结果发现7%的患者获得缓解,17%显着进步。两者共占观察病人的24%,说明这部分病人并非神经官能症,而属抑郁症。因其抑郁症状为躯体症状所掩盖,故称为“隐匿性抑郁症”。诸多的躯体症状可表现为:①疼痛综合征:如头痛、嘴痛、胸痛背痛、腹疼及全身疼痛;②胸部症状:胸闷心悸;③消化系统症状:厌食、腹部不适、腹胀、便秘;④自主神经系统症状:面红、手颤出汗、周身乏力等。在这些症状中。以找不出器质性背景的头痛及其他躯体部位的疼痛为常见。此外,周身乏力、睡眠障碍也是常见症状。因此,在临床实践中对有各种躯体诉述(尤其各种疼痛),查不出相应的阳性体征,或是有持续的疑病症状的老年患者,应考虑隐匿性抑郁症,不妨投以抗抑郁剂治疗。倘确属此症,则各种症状可较快地消除。

(4)迟滞性:即抑郁症的行为阻滞。通常是以随意运动缺乏和缓慢为特点,影响躯体及肢体活动,并发面部表情减少、言语阻滞。多数老年抑郁症患者表现为闷闷不乐,愁眉不展,兴趣索然,思维迟缓,对提问常不立即答复,屡问之,才以简短低弱的言语答复,思维内容贫乏。病人大部分时间处于缄默状态,行为迟缓。重则双目凝视,情感淡漠,无欲状,对外界动向无动于衷。抑郁症行为阻滞与心理过程缓慢具有一致性关系。

(5)妄想性:Meyers 等(1984)曾报道,晚发抑郁症具有比较普遍的妄想性。他们对50 例内源性抑郁症的住院患者进行研究,比较了60 岁以前和60 岁以后发病者妄想的出现率,发现60 岁以后起病的抑郁症比前者有较丰富的妄想症状,认为妄想性抑郁症倾向于老年人。2 年后Meyers 等再次报道,单相妄想性抑郁症的老年病人发病年龄晚于那些无妄想的抑郁症病人。在妄想状态中,以疑病妄想和虚无妄想最为典型,其次为被害妄想关系妄想、贫穷妄想、罪恶妄想。这类妄想一般以老年人的心理状态为前提。同他们的生活环境和对生活的态度有关。

(6)抑郁症性假性痴呆:抑郁症性假性痴呆即可逆性的认知功能障碍。人们已经普遍地认识到,抑郁症假性痴呆常见于老年人,这种认知障碍经过抗抑郁治疗可以改善。但必须注意,某些器质性的、不可逆性痴呆也可以抑郁为早期表现,需加以鉴别。

(7)自杀倾向:老年期抑郁症自杀的危险比其他年龄组大得多。Sainbury 报道,老年人有55%的病例在抑郁状态下自杀。自杀往往发生在伴有躯体疾病的情况下,且成功率高。Pankin 等调查显示,自杀未遂与成功之比在40 岁以下是20∶1,60 岁以上者是4∶1。导致自杀的危险因素主要有孤独、罪恶感、疑病症状、激越、持续的失眠等。人格和抑郁症的认知程度是决定自杀危险性的重要附加因素,如无助、无望及消极的生活态度。但是也有相反的研究结果。马辛等(1993)对老年期与非老年期抑郁症的研究发现,非老年组的自杀行为明显多于老年组。这是否能反映国内老年期抑郁症自杀的危险性相对较低,还有待于进一步探讨。

(8)季节性:Jacobsen 等(1987)描述了老年人具有季节性情感障碍的特点。Dan 将其诊断标准归纳为:①抑郁症的诊断符合DSM-Ⅲ-R 重性抑郁的标准;②至少连续2 年冬季抑郁发作,春季或夏季缓解;③缺乏其他重性精神障碍的表现或缺乏季节性心境变化的社会心理方面的解释。此类型用普通的治疗方法难以奏效。

(9)其他:Post 在“神经症性”和“精神病性”抑郁的对照研究中发现,常见于神经症性抑郁的表演样行为和强迫或恐怖症状,在精神病性抑郁中也可见到,但是年轻人的抑郁症没有此方面的报道。Whitehead 描述老年抑郁症可表现有急性精神错乱状态(意识障碍)。严重的激越,往往被误诊为急性精神错乱,而老年抑郁症病人因食欲不振导致的营养不良维生素缺乏、脱水都可发生真正的急性精神错乱状态。由此可见,老年期抑郁症的临床表现具有比较明显的特殊性,这是由老化过程的心理和生理变化所致。

8.2 典型症状

抑郁是以显着的心境低落为主要特征,对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感的一种心境状态。抑郁心境是一种常见的正常情绪体验,但严重的抑郁发作与正常的情绪抑郁不同,其状态较重,持续时间较久。还有一些特征性症状(如睡眠障碍)。最常见的情绪、行为、躯体典型症状有:

(1)显着的抑郁心境,晨重暮轻。

(2)丧失兴趣或愉快感。

(3)自信心下降或自卑

(4)无价值感和内疚感。

(5)感到前途黯淡。

(6)有自伤或自杀的观念或行为。

(7)睡眠障碍,早醒为特征之一。

(8)进食障碍

(9)性欲减退。

(10)精力下降,容易感到疲劳,活动减少。

(11)注意力集中困难或下降。

8.3 非典型症状

抑郁症的临床表现有较大的个体差异,以下为非典型症状:

(1)心境改变:随着好事情发生而好转或减轻。

(2)非典型症状(出现2 种或2 种以上表现):

①食欲增加或体重明显增加。

②睡眠增加(比不抑郁时至少增加2 个多小时)。

③感到四肢沉重或有铅样感觉,有时会持续数小时之久。

个性增强在与他人交往被拒绝时表现特别敏感,以致使社交能力受损。

8.4 影响因素

(1)许多躯体疾病会伴发抑郁情绪,常见的躯体疾病如表1 所示:

(2)神经系统疾病中抑郁障碍问题如表2 所示:

(3)抑郁病患者伴发躯体症状的出现频率(表3):

9 疾病病因

老年人易患抑郁症是一个受到广泛关注的问题。其病因无疑是多因素的。早年发病的抑郁症患者,具有明显的遗传倾向,晚年发病者遗传倾向小。近年来研究已积累了大量的生物学和心理学的资料。研究表明,老年期抑郁症的病因可能与机体老化,特别是脑细胞的老年退行性改变有关,也与老年人频繁遭受的精神挫折有关。

9.1 增龄引起的中枢神经系统生物化学变化

随着年龄的增长,中枢神经系统会发生各种生物化学神经内分泌神经递质的变化,而这些变化对老年期抑郁症的发病起着重要的作用。

(1)去甲肾上腺素NE系统:近10 余年来积累的一些研究结果提示,情绪抑郁与脑组织受体部位儿茶酚胺,特别是NE 的绝对或相对缺乏有关。有研究报道,NE 系统的活动性随年龄的增长而降低。以往的研究表明,随年龄的增长,蓝斑核的神经细胞数目减少。由于这种神经核向中枢神经系统广泛分布NE 能纤维,所以随着年龄的增长,脑组织内NE 的含量下降。此外也有报道,在这种神经细胞减少的同时,合成NE 所必需的酪氨酸羟化酶、多巴胺脱羧酶活性降低,而有降解作用的单胺氧化酶MAO)活性反而随年龄增长而升高,特别是女性,绝经期雌激素分泌减少,造成脑组织内NE 浓度降低,但也有相反的报道。

(2)5-羟色胺5-HT)系统:近来研究认为5-HT 直接或间接参与调节人的心境。5-HT 功能活动降低与抑郁症患者的抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能对付应激、活动减少等密切相关;而5-HT 功能增高与躁狂症有关。

由于5-HT 含量减少与抑郁症发病有重要关系,许多学者在研究探讨年龄增长引起的5-HT 变化。采用正电子发射断层摄影术(PET)研究5-HT 受体的结果表明,随年龄的增长,5-HT2 受体的结合在苍白球、壳核、前额叶均减少。这一结果提示,5-HT 神经细胞减少或与5-HT2 受体结合的5-HT 过剩,形成代偿性变化。Robinson 等(1971)对55 例因衰老死亡而精神正常的老人进行尸解剖分析他们后脑部位NE 和5-HT 的浓度,发现两个神经介质的浓度随年龄增长而减少。但也有研究报道称,人脑脊液中的5-HT 代谢产物5-HIAA(5-羟吲哚醋酸)随年龄增长而上升。因此,5-HT 系统随年龄增长的变化,尚无一致的研究结果。色胺酸是合成5-HT 的前体,有报道说抑郁症患者血液中色胺酸下降,支持5-HT 功能低下的假说

(3)多巴胺(DA)系统:大脑组织中的DA 含量降低,与机体老化有关。已有的研究表明,随着正常老化过程,一些特定的脑区,特别是黑质纹状体DA 含量明显下降,可能是酪胺羟化酶和多巴胺脱羧酶不足所致。近期研究提示,DA 功能减少是老年人易患抑郁症的原因之一。

(4)乙酰胆碱(Ach)系统:Tanowry(1972)年认为乙酰胆碱能与肾上腺素神经元之间存在张力平衡,脑内乙酰胆碱能神经元过度活动,可导致抑郁;而肾上腺素能神经元过度活动,可导致躁狂。因此,抗抑郁药的抗胆碱效应在这种类型的抑郁症中可能发挥抗抑郁作用。

现有的研究提示,Ach 与双相情感障碍有关。Dilsaver 曾报道,停用具有抗胆碱能作用的抗抑郁剂后,可使躁狂症状“反跳”,提示与药物所致的胆碱能毒蕈碱受体超标有关。近年来的研究表明,胆碱能系统与记忆障碍、情感障碍应激状态密切相关。胆碱功能增强,可导致抑郁发作;增加胆碱能活力,可加重抑郁状态,并可使一些正常对照者出现抑郁发作。故有学者认为,胆碱能系统参与情感调节,并提出情感调节的胆碱能——肾上腺素能平衡学说。既肾上腺素能增强,可引起人和动物兴奋,乙酰胆碱能增强则引起抑郁。正常时二者相互制约,保持正常的神经功能状态。Newhouse 提出,毒蕈碱能神经功能障碍与老年性抑郁的认知和情感变化密切相关。但是,年龄造成的Ach 系统变化还不能肯定。由此可见,机体老化过程明显影响单胺机制,可能是一个重要的易感因素。

(5)促肾上腺皮质激素ACTH)系统:在抑郁症的发病过程中,神经内分泌系统的明显异常是ACTH 系统增强,这可从血浆皮质醇浓度上升以及在地塞米松抑制试验(DST)中不出现抑制血浆皮质醇浓度的反应性上升观察到。Rosenbaum 等人(1984)对20~78 岁抑郁症患者进行地塞米松抑制试验。结果发现,18%的65岁以上老人血浆皮质醇浓度出现不受抑制反应,年轻患者仅有9.1%不受抑制,这是否反映了老年人有下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)系统功能紊乱的倾向,是否是由于难以吸收和代谢地塞米松造成,还在研究探讨之中。此外,所有神经内分泌系统,尤其是ACTH 系统容易受睡眠-觉醒节律、饮食、疾病、医疗、应激等非特异性因素影响,老年人更容易出现异常。最近研究发现,抑郁症患者不仅血浆皮质醇浓度增加,而且分泌昼夜节律也有改变,正常人肾上腺皮质分泌皮质醇有典型的昼夜节律,即早上开始升高,傍晚和午夜最低,而抑郁症患者无晚间自发性皮质醇分泌抑制。多数研究认为皮质醇分泌过多,与应激无关,而与抑郁本身有关,且随临床症状缓解而渐趋正常。其次4.0%抑郁症患者在上午11 时服地塞米松1mg 后,次日下午4 时及11 时测定血浆皮质醇高于37.95nmol/L(5mg/dl)为阳性,即地塞米松不能抑制皮质醇分泌。近研究发现,老年期抑郁症患者DST的阳性率高。DST 异常在抑郁症患者中是比较常见的,往往随临床症状缓解而恢复正常。DST 异常者提示需用药物治疗。用药物治疗的患者DST 改变往往出现在临床症状缓解之前,DST 持续阳性者,提示预后不良。还有研究发现,重抑郁症患者脑脊液中促皮质激素释放激素(CRH)的含量增加,而认为抑郁症HPA 异常的基础是CRH 分泌过多。

(6)生长激素GH)系统:抑郁症患者24h 的GH 分泌量是上升的,但通常GH随年龄增长而减少,而且对促性腺激素释放因子(GRF)的反应亦降低。最新研究发现,抑郁症患者GH 系统对可乐定刺激反应是异常的,通过测定突触后α受体敏感性发现,抑郁症患者GH 反应低于正常对照组,这种异常在治疗后仍持续存在并被认为是抑郁症的特殊性标志。尽管有证据表明抑郁症患者GH 的调节不正常,但其机制尚未明确。免疫组织学研究表明,分泌GH 的神经细胞的大小和数量均随年龄增长而减少。故有人认为,GH 系统功能随年龄增长而降低。

(7)促甲状腺激素TSH)系统:研究发现抑郁症患者血浆TSH 显着降低,游离T4 显着增加,而患者对抗抑郁药的反应可能与游离T4 下降有关。许多研究还发现,25%~70%抑郁症患者的TSH 对TRH(促甲状腺激素释放激素)的反应迟钝,TSH 反应随抑郁症状缓解而趋于正常。TSH 反应迟钝的患者预示对抗抑郁药治疗效应好。有人提出根据治疗前后TRH 试验改变指数(△△TSH)的变化来预测复发可能性,并认为△△TSH 可能有助于医生决定何时中止治疗。TSH 反应迟钝的病理生理意义不明,有人认为TRH 分泌增多,可使垂体TRH 受体敏感性降低,因而出现TSH 反应迟钝。

(8)各种胺代谢与修正胺假说:有人认为抑郁症患者脑内5-HT 含量低下是遗传决定的物质基础,但必须伴有其他生物胺系统的功能失调才可导致发病。即在5-HT 偏低的基础上,若NE 增多,就会导致躁狂症,而如果NE 减少,就会导致抑郁发作。也有研究认为患者发病不但与生物胺数量有关,且与受体敏感性有关。即当体内游离胺减少时,突触前后膜受体敏感性降低,导致抑郁发作。

9.2 生物节律变化

生物的生理活动水平有与昼夜变动相对应的周期性变化,它是生物在不断变动的环境中进化适应的结果。人类的体温,睡眠-觉醒、内分泌、消化、代谢和排泄,都有接近24h 的生理节律。

9.3 脑组织结构改变

Jacoby 对50 例正常老人(60 岁以上)做头部CT 检查,发现有脑室扩大的倾向。1983 年,Jacoby 又对41 例老年抑郁症患者做头部CT检查,发现9 例(22%)有脑室扩大,故认为器质性脑损害可能在一些老年抑郁症病人中有重要的病因学意义。经过对上述病人的随访,并与无脑室扩大的老年抑郁症患者比较,发现具有脑室扩大的老年抑郁症患者的2 年死亡率明显增加。同时还发现除脑室扩大外,老年抑郁症患者还有脑沟增宽,小脑蚓部萎缩,第叁脑室扩大,脑密度降低等改变。半数以上患者的症状与左侧额叶病灶显着相关。病灶前缘越靠近额极,病情就越严重。有学者认为,晚发病的老年性抑郁病患者与早发病者比较,脑室扩大和皮质萎缩更明显,故脑组织退行性改变可能对晚发病的老年抑郁症病因学意义更为重要。单光束发射计算机体层摄影术(SPECT)研究发现(邓红等1997),抑郁症患者左下额、左前颞及扣带回皮质的局部脑血流显着下降,而右上额、右下额和内侧顶叶、枕叶的局部脑血流也有下降,上额皮质局部脑血流还存在两侧不对称性。磁共振成像MRI)发现老年抑郁症患者皮质下白质显示对MRI 信号超敏感,而重症抑郁症则表现为壳核容积缩小。

9.4 遗传因素与APOE 基因

情感障碍有明显的遗传倾向。在其病因中,遗传因素是主要内因,起影响远甚于环境因素。近年对APOE 基因阿尔茨海默病AD)之间的关系研究最多,许多研究已明确发现APOE 基因与AD 易感性有关。虽然遗传因素在老年抑郁症患者中似乎显得不太重要,但老年抑郁症与AD 关系密切,在症状学特征、病理、生理或解剖上都可能有类似于AD 的变化,而这些特征和变化又与APOE 基因密切相关,所以,APOE 基因仍有可能是老年抑郁症的潜在病因。总结有关老年抑郁症与APOE 基因关系的研究发现,与临床观察、病理学和神经生化研究及CT、MRI 检查等方面一致。老年抑郁症与AD 还有着共同的遗传危险因素。

9.5 心理社会因素

老年期间,一方面是对躯体疾病及精神挫折的耐受能力日趋减退,另一方面遭遇各式各样的心理刺激的机会越来越多,不幸的应激生活事件,如老伴亡故、子女的分居、地位的改变、经济的困窘、疾病缠身、居住地动迁等等,都给予或加重老年人的孤独、寂寞、无用、无助感,成为心境沮丧、抑郁的根源。长期的生活逆遇或挫折也可产生或诱发抑郁症。另外,个性的自卑、压抑与逆来顺受、过分内向、对挫折和不幸习惯地采取悲观的认知态度与消极被动的应对方式,以及缺乏社会支持(交友甚少),也易产生抑郁症。Post(1972)报道,92 例老年期抑郁症,78%在发病前不久有不幸应激生活事件。Paykeil(1978)报道,老年期抑郁症患者,1/3 在病前不久有过生离死别的生活事件,1/4 在病前患躯体疾病,其余的也遭遇了诸如退休、经济困难之类的生活事件。国内林其根(1978)比较了老年期和青壮年期抑郁症发病前生活事件的作用,发现病前1年内,其不幸生活事件发生率都相当高,青壮年为39.6%,老年为83%。可见,不良生活事件的致病作用在老年人中更为显着和突出。老年人在生理老化的同时,心理功能也随之变化,心理防御和心理适应能力减退,一旦遭遇不幸,便不易重建内环境稳定。如果又缺乏社会支持,心理活动的平衡更难维持,有可能导致抑郁症的发生、加重或复发,即使是轻、中度不幸生活事件也可能致病,这一点在老年人具有重要意义。图1 示意有关心理社会因素与抑郁症的关系。

10 病理生理

近年来,有关情感性障碍发病机制有一个较新的学说,即昼夜节律的失同步作用。情感性障碍有反复发作的病程,每次发作后恢复良好,可以推想其发作与生物节律有关,预示抑郁症是在正常生化和生理的昼夜节律紊乱基础上发生的。Vogel(1980)描述了的临床表现,特别是睡眠障碍和昼夜性的心境变化,揭示了抑郁症与节律同步障碍的关系。随年龄增长而发生的睡眠周期紊乱,表明昼夜问题有可能成为老年期抑郁症的病因。另据报道,多巴胺β羟化酶的活性有昼夜节律。如果此酶节律改变,可使NE 和其前体DA 失同步。NE 有时过剩(躁狂发作),有时不足(抑郁发作)。总之,情性障碍时,生物节律有改变,并且这种改变与临床症状变化相关。对于生物节律变化的机制目前所知甚少,一般认为与单胺和丘脑下部神经内分泌功能状态有密切联系。动物实验中,应激亦可引起昼夜节律失同步。生物节律的改变不能看作解释老年期抑郁症的一个独立的模式,它可能是各种生化异常和社会环境因素共同作用的结果。

综上所述的生化、生物节律、脑组织结构、遗传基因及心理社会综合因素,促成老年期抑郁症的发生、发展。通过对老年期抑郁症的长期随访观察,人们发现其中的器质性痴呆发生率并不比一般社会人群中的发病率高。因此,很多学者推测,老年期抑郁症的发病也许与某种老化有关,但在质与量上都未达到像痴呆那样明显的病变程度。

11 诊断检查

11.1 诊断

1.病人在老年期首次发病,一般起病缓慢,可由躯体疾病和(或)其他精神因素诱发。

2.临床症状具有老年期心理和生理特点,抑郁心境持久,但情绪体验常不如青壮年患者鲜明。焦虑或精神运动性抑制比较明显,躯体不适症状繁多,应重视抑郁症状的躯体化倾向。

3.生化和神经内分泌异常以及EEG 等阳性发现的诊断参考价值不大。

4.排除脑器质性疾病伴发的抑郁综合征以及生物因素直接引起抑郁的躯体疾病。

11.2 实验室检查

1.全血细胞计数、尿常规、快速血浆抗体测定、胸片、心电图

2.T3、T4 和促甲状腺素水平测定以明确甲状腺功能。

3.若怀疑巨细胞性贫血,应测定叶酸维生素B12 水平。

11.3 其他辅助检查

怀疑药物中毒时,应测定常用药物的血浆浓度;脑电图、头颅CT 检查等。杨全副等研究表明,快速动眼睡眠(REM)潜伏期缩短,快速动眼活动度、强度和密度增加是内源性抑郁症电生理特有的指针,为本病的诊断和鉴别诊断提供了生物学方面的客观依据。

11.4 鉴别诊断

1.与继发性抑郁症鉴别 老年期容易患脑器质性疾病和躯体疾病。也经常服用有关药物,这些情况都容易引起继发性抑郁综合征。如癌症(特别是胰腺癌)、病毒感染(如流行性感冒、肝炎)、内分泌性疾病、贫血、维生素B6,或叶酸缺乏、脑血管病、帕金森病多发性硬化等。容易引起继发性抑郁的药物有甲基多巴利舍平、皮质激素等。继发性抑郁综合征的诊断主要依据病史、体格检查、神经系统检查以及实验室检查中所发现的与抑郁症有病因联系的特异性器质因素。例如,继发于躯体疾病的抑郁综合征可依据下列要点诊断:①有躯体疾病的证据;②抑郁症状在躯体疾病之后发生,并随躯体疾病的病情变化而波动;③临床表现为躯体、神经系统的症状和体征以及抑郁症候群。但值得注意的是,对于某些器质性疾病如癌症、感染以及帕金森病、Huntington 病等,抑郁可以作为首发症状出现于躯体症状之前,而造成诊断的混淆。有的学者把这种情况称为预警性抑郁或先兆性抑郁。

2.抑郁症性假性痴呆与老年期器质性痴呆的鉴别 在老年期抑郁症中,有些患者可出现既有抑郁症状,又有记忆、智能障碍的表现。因其痴呆是可逆性的,故有人称之为抑郁症性假性痴呆。而在脑器质性损害的老年期痴呆的病例中,疾病初期也可能出现抑郁、焦虑状态,此时智能障碍尚未明确化。此外,有些症状如个人习惯的改变、精神运动迟缓、情绪不稳定、性欲减迟、食欲不振、便秘、体重减轻等,可为抑郁症和器质性痴呆所共有的症状。因此,要区别究竟是假性痴呆还是真性痴呆(老年期器质性痴呆)往往是比较困难的。所列诸点可作为鉴别两者的参考(表4)。

3.与焦虑症的鉴别 由于抑郁症常常伴有焦虑,所以描述抑郁状态和焦虑状态的分界线是困难的。焦虑状态具有如下3 方面的表现:①情绪障碍:表现为大祸临头的恐惧、激动、注意力缺乏;②躯体障碍:表现为心悸、呼吸困难、震颤、出汗、眩晕和胃肠道功能紊乱;③社会行为障碍:表现为寻求安全的人物或地点,反应厌恶离开安全的人物或地点。Murphy(1986)提出,如果抑郁状态与焦虑状态并存时,一般的规律为抑郁症的诊断优先于焦虑症;如果抑郁心境伴焦虑症状,并有生物性症状,首先诊断抑郁症。在临床实践中,抑郁症常常作为一个新的事件发生在那些具有终身的焦虑性人格或慢性焦虑的人们中。对于个别晚年首发的抑郁症,一旦抑郁症状消除,持续的焦虑症状就可能成为惟一的残余症状(表5)。

汉密顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)由Hamilton 于1959 年编制,主要用于评定患者焦虑症状的严重程度,是精神科临床常用量表之一。HAMA所有项目采用0~4 分的5 级评分法。0 分为无症状;1 分轻;2 分中等;3 分重;4 分极重。本量表包括14 个项目:

(1)焦虑心境:担心、担忧,感到有最坏的事情将要发生,容易激怒。

(2)紧张:紧张感,易疲劳,不能放松,情绪反应,易哭,颤抖,感到不安。

(3)害怕:害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。

(4)失眠:难以入睡,易醒,睡得不深,多梦,梦魇夜惊,醒后疲倦感。

(5)认知功能:或称记忆、注意障碍。注意力不集中,记忆力差。

(6)抑郁心境:丧失兴趣,对以往爱好缺乏快感忧郁,早醒,昼重夜轻。

(7)肌肉系统症状:肌肉酸痛,活动不灵活,肌肉抽动,肢体抽动,牙齿打战,声音发抖。

(8)感觉系统症状:视物模糊,发冷发热,软弱无力,浑身刺痛

(9)心血管系统症状:心动过速,心悸,胸痛,血管跳动感,昏倒感,心搏脱漏。

(10)呼吸系统症状:胸闷,窒息感,叹息,呼吸困难。

(11)胃肠道症状:吞咽困难嗳气,消化不良(进食腹痛,胃部烧灼痛,腹胀,恶心,胃部饱感),肠动感,肠鸣腹泻,体重减轻,便秘。

(12)生殖泌尿系统症状:尿意频数,尿急,停经性冷淡,早泄阳萎

(13)自主神经系统症状:口干、潮红、苍白、易出汗、起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛毛发竖起。

(14)会谈时行为表现:①一般表现:紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摆弄手帕、面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白;②生理表现:吞咽打呃、安静时心率快、呼吸快(>20 次/min)、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出

(15)评定注意事项:

①应由经过培训的2 名医师采用交谈与观察的方式对患者进行联合检查。检查结束后,2 名评定者分别独立评分。做一次评定需10~15min。

②主要用于评定神经症及其他患者的焦虑症状的严重程度。

③HAMA 中,除第14 项需结合观察外,所有项目都根据患者的口头叙述进行评分,同时特别强调受检者的主观体验,这也是HAMA 编制者的医疗观点。因为患者仅仅在有病的主观感觉时方来就诊,并接受治疗,故此可作为病情进步与否的标准。

④HAMA 无工作用的评分标准,但一般可以这样评分:①症状轻微;②有肯定的症状,但不影响生活与活动;③症状重,需加处理,或已影响生活活动;④症状极重,严重影响其生活。

(16)结果分析:

①总分:能较好地反应病情严重程度,量表协作组曾对230 例不同亚型的神经症患者的HAMA 总分进行比较,神经衰弱总分为21.00,焦虑症为29.25,抑郁性神经症为23.87。由此可见,焦虑症状是焦虑症患者的突出表现。

②因子分析:HAMA 仅分为躯体性和精神性两大类因子结构。躯体性焦虑:由(7)躯体性焦虑:肌肉系统;(8)躯体性焦虑:感觉系统;(9)心血管系统症状;(10)呼吸系症状;(11)胃肠道症状;(12)生殖泌尿系症状;(13)自主神经系统症状等7 项组成。通过因子分析,不仅可以具体反映患者的精神病理学特点,也可以反映靶症状群的治疗结果。③按照全国量表协作组提供的资料,总分超过29 分,可能为严重焦虑;超过21 分,肯定有明显焦虑;超过14 分,肯定有焦虑;超过7 分,可能有焦虑;如小于6 分,患者就没有焦虑症状;一般认为HAMA14 项分界值为14 分。

4.与过度悲伤相鉴别 生离死别是人生中的最大悲痛之事。老年期容易遇到丧偶、丧子或丧失亲人的严重生活事件。因此居丧(bereavement)期间的悲痛反应(grief)是十分常见的。居丧不能被当作心境障碍,其悲伤、失去亲人感是正常的情感体验。精力不足、丧失兴趣、频繁哭泣、睡眠问题、注意力不集中是常见的,不是丧失亲人后的额外症状。自罪自责可以表现在老年人,但不像在抑郁症时那样普遍。典型的悲痛反应在6 个月内改善,悲痛反应除了附加的与悲痛原因有关的生活事件或丧失亲人后的第1 个纪念日,一般不呈发作性。但抑郁症则呈发作性、周期性病程。悲痛反应—般不导致工作能力及社会适应能力的下降,能继续维持他们的生活,进行他们每天正常的活动。而抑郁症早期便有人际交往能力减退和工作能力下降的症状。悲痛反应一般无昼夜节律的变化,而抑郁症则呈晨重晚轻的节律。悲痛反应无精神运动性迟滞,很少有真正的消极观念和自杀企图,自杀的危险性仅发生在悲痛反应的低文化层次的人群中。必须注意,对抑郁症易感的个体,居丧可以成为突然的发病诱因。特别是对于那些脆弱和有抑郁症病史的人,要进行二者的鉴别。

12 治疗方案

抑郁症的治疗一直是比较棘手的问题。从20 世纪50 年代以来,主要的治疗方法有药物治疗、电休克治疗心理治疗等。而近10 年,由于新型抗郁药的飞速发展,在美国市场上有近10 种新的抗抑郁药,例如安非他酮(布普品)、氟西汀舍曲林帕罗西汀、文法拉辛(万拉法新)、奈法唑酮米氮平米他扎平)、氟伏沙明等为治疗抑郁症提供更有效的手段。另一方面,心理因素与抑郁症状的产生之间有密切的关系。临床对照研究已证实心理治疗对抑郁症是有效的,而且心理治疗能预防复发及改善病人的治疗依从性。药物及心理治疗对抑郁症的治疗均有重要作用。

12.1 一般治疗

当今抗抑郁剂和电休克治疗虽然对抑郁症有较佳的疗效,但不能忽视一般性治疗。由于食欲缺乏和精神反应迟钝,患者的营养需要往往不能获得满足,故加强饮食护理和补充营养在医疗护理上十分重要。此外对患者所伴发的任何躯体疾病,应不失时机地给予彻底治疗。音乐治疗可以从调节情绪的角度,作为药物治疗的辅助方法而发挥作用。因为它是在综合了医学、心理学、物理学、音乐美学等学科基础上产生的一种治病技术,也是利用音乐艺术的结构特点、音响的物理性能、音乐的情绪感染力,来协调人体的神经生理功能、改善人的心理状态、增进社会交往的一种治疗方法。人们可以用音乐发泄情绪、交流情感,可以使内心的抑郁、不安等情绪得到疏泄,特别是老年患者,通过参加音乐活动,可增进人际间的交往,因而摆脱了孤独,并从关注自身不适的困境中解脱出来。同时通过音乐的创作性活动,加强自我尊重的行为,以获得情感上的满足和行为上的适应。

12.2 药物治疗

老年期抑郁症是老年人常见的精神疾病。由于老年人特定的生物-心理社会因素,致使老年期抑郁症的临床表现和治疗较年轻病人具有特殊性,特别是药物治疗成为临床工作者的研究重点。老年期抑郁症药物治疗的影响因素包括:①年龄因素对药物的药效学影响:人到老年,中枢神经系统突触部位可能发生一系列的功能改变,即在突触前神经递质合成或降解有变化。酶活性上,出现老年性改变,使可供使用的神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺及乙酰胆碱减少。②年龄因素对药物的药代动力学影响:在老年期,身体各个器官都会发生结构与功能的退行性改变从而导致作为药物代谢动力学参数的生物利用度、药物分布及清除等发生一系列的老年性改变。进而使抗抑郁剂的半衰期延长,药物与血浆蛋白的结合率减少,药物排泄减慢,稳态血浆药物浓度增高。因此,老年人的药物标准日剂量为低剂量。③老年人难以耐受药物不良反应。抗胆碱不良反应可以加重老年人的躯体症状,进一步降低老年人的生活质量。镇静、心动过速、视物模糊、便秘、震颤等不良反应影响了抗抑郁剂的药物作用,使老年患者的依从性降低。此外,老年人更难以耐受的不良反应为直立性低血压、口干、尿潴留、肠梗阻以及中枢抗胆碱作用所致的注意力、记忆力损害、谵妄等对老年人均构成威胁。④老年人常合并多种躯体疾病,需要服用多种不同的药物。此时,抗抑郁剂的不良反应可加重躯体疾病,同时躯体疾病又可以加重药物的不良反应,药物之间又可以发生相互作用。⑤焦虑、失眠是老年抑郁症常见的症状。无镇静作用或加重焦虑的药物,往往使病人的顺应性降低。⑥自杀是老年期抑郁症常见的症状,且成功率高。如果只考虑了药物的不良反应,有可能延误治疗,造成病人死亡及社会功能障碍等。⑦老年期抑郁症容易反复发作。这一特点关系到抗抑郁剂的长期维持治疗。在临床工作中,对年轻患者有效的抗抑郁剂对老年人同样有效,但老年人抗抑郁剂的选择应根据其不良反应情况和与其他药物间相互作用的情况来决定。

(1)叁环类抗抑郁药:叁环类抗抑郁药(TCA)用于老年抑郁症时,应对病人做全面的体检常规心电图检查。注意药物的心脏毒性、直立性低血压及抗胆碱能不良反应。

①心脏毒性反应:血浆药物浓度监测可减少药物中毒。此类药物老年患者的有效血浆药物浓度与年轻患者相同,但老年人达到有效浓度所需要的剂量较低。另外,这类药物的消化代谢产物也有活性,对心脏也有毒性。其水解代谢产物由肾脏排泄,有肾功能损害的病人即使原药物浓度在治疗范围内,也可因代谢物浓度高而引起中毒心电图检查可监测TCA 对心脏的毒性,QRS 间期延长是早期中毒的指征。老年人服用此类药物时,应定期复查心电图,并与用药前对照。

②直立性低血压:此症是TCA 常见的不良反应之一。老年病人可因此引起跌倒骨折等严重后果。

③抗胆碱能不良反应:TCA 的外部抗胆碱能不良反应表现为口干、视物模糊和便秘等,老年人上述问题尤为明显。而TCA 的中枢抗胆碱能反应后果更为严重,包括定向障碍意识模糊、烦躁激怒,可发展为谵妄、抽搐昏迷和死亡。TCA剂量过大或合并应用其他抗胆碱能药物时,可引起多种中枢抗胆碱能不良反应。因此,当服用TCA 的老年人出现意识障碍、遗忘、谵妄时,应先停用抗抑郁药。由于老年人药物半衰期长,因此停药1 周后其中枢抗胆碱能不良反应才能消失。仲胺TCA,如去甲替林(nortriptyline)和地昔帕明去甲丙咪嗪)引起的抗胆碱能作用、镇静作用、降压作用比叔胺药物少,因此它们是老年人比较常用的TCA。另外,有些研究发现,仲胺药物对认知、记忆无明显影响。在躯体健康的老年抑郁症患者中,去甲替林引起的直立性低血压明显比丙米嗪阿米替林多塞平和地昔帕明(去甲丙米嗪)少。对有心脏病的抑郁症患者,去甲替林引起的直立性低血压也是微不足道的。在对伴有充血性心力衰竭的抑郁症患者的研究发现,丙米嗪引起的直立性低血压也是微不足道的。在对伴有充血性心力衰竭的抑郁症患者的观察中发现,丙米嗪引起的直立性低血压发生率是50%,而去甲替林只有5%。对于一度房室传导阻滞的抑郁症患者,服用地昔帕明(去甲丙米嗪)者有32%由于直立性低血压而停药,服用去甲替林的患者只有5%。然而,对于以前有束支传导阻滞的患者,去甲替林和其他TCA 一样会引起严重的反应。对于这样的患者,目前还没有一种真正安全的叁环类药物。但是,不能忽视叔胺TCA(丙米嗪、阿米替林、多塞平)在老年期抑郁症中有显着的临床作用。长期以来,临床工作者用此类药物治疗老年期抑郁症已积累了丰富的临床经验,以小剂量(12.5~25mg/d)开始,缓慢加量,尽量减少合并用药。同时加强药物不良反应及血浆药物浓度的监测。直至目前,这类药物仍广泛地用于老年患者中,而且对老年抑郁症的焦虑、失眠等常见症状具有显着的疗效。

(2)四环类抗抑郁剂:以马普替林麦普替林)、米安色林(mianserin)为代表的四环类抗抑郁剂也可用于老年抑郁症的治疗。马普替林(麦普替林)以其抗胆碱能不良反应及心血管不良反应轻为优点而用于老年患者。该药是去甲肾上腺素重摄取抑制剂,老年抑郁症患者在使用5-羟色胺再摄取抑制剂无效时,可选用马普替林(麦普替林)。但必须注意马普替林(麦普替林)导致癫痫的危险性,尤其是对患有脑部病变的高龄老人更应注意。米安色林优点是具有镇静和抗焦虑作用,同时无抗胆碱能作用,也无明显的心血管系统不良反应,无心脏毒性等,它适用于老年人及心血管病患者。但需注意该药有致粒细胞减少的不良反应。阿莫沙平(amoxapine)也是一种新型的抗抑郁剂、但由于它具有抗胆碱不良反应及对神经运动系统的不良反应,如急性肌张力障碍帕金森综合征、恶性综合征、迟发性运动障碍等,因此不适宜在老年抑郁症中使用。

(3)单胺氧化酶抑制剂:人体内单胺氧化酶水平随着年龄增长而增高,所以在理论上,单胺氧化酶抑制剂(MAOI)对治疗老年期抑郁症,可能是一种病因性治疗措施。再者,老年期抑郁症常伴有的焦虑、疼痛以及其他躯体化症状,应用MAOI 均可获显着疗效。但是由于MAOI 有高血压危象、限制饮食和限制药物等缺点,使其在老年人中的应用仍受到限制。新一代MAOI 是可逆的。选择性MAO-A 抑制剂在老年期抑郁症治疗中具有很大优势。不像不可逆药那样在换成其他抗抑郁药时需要2 周的清除期。选择性MAO-A 抑制剂在停药24h 内,单胺氧化酶的功能活性完全恢复,而且只要食物中的酪胺量少于100mg/d,就没有酪胺的影响。因此只要食物中所含的酪胺适量,就没有必要限制饮食。吗氯贝胺是此类药的代表药,不良反应与非选择性MAOI不同,不引起直立性低血压、水肿、体重增加和性功能降低。它的不良反应少见报道,只是有时恶心和失眠,而没有抗胆碱能作用和心脏毒性,也不损伤记忆力。有用吗氯贝胺治疗Alzheimer 病合并抑郁的研究报道,表明此药对Alzheimer病中的抑郁和认知症状有独特的作用。

(4)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI):SSRI 治疗老年性抑郁同TCA 具有同等疗效。因为SSRI 对毒蕈碱受体、组胺能受体、去甲肾上腺能受体、多巴胺能受体的亲和力很小,因此它们没有TCA 具有的抗胆碱能、低血压和心脏不良反应。与TCA 和MAOI 不同,SSRI 的超剂量使用能够被耐受,而且没有单独使用SSRI过量导致死亡的报道。所以许多学者认为,SSRI 应为老年人抑郁症的首选药物。需要指出的是,最近有文献报道说由于SSRI 影响黑质中5-HT 的输入和多巴胺细胞的激动,可引起锥体外系不良反应,包括轻度肌张力障碍、震颤、腿痉挛、斜颈牙关紧咬、静坐不能和迟发性运动障碍。此外,SSRI 与锂盐合用时可加重锂盐所导致的震颤,与抗精神病药合用时可加重抗精神病药引起的帕金森综合征。虽然SSRI 引起锥体外反应较少见,但由于随年龄增长多巴胺的神经元进行性减少,老年人会对这些不良反应耐受性更差。不同的SSRI 不良反应也不同。中枢神经系统不良反应包括失眠、坐立不安、神经过敏、焦虑、头痛和震颤。虽然氟西汀能有效地治疗以失眠或焦虑为特征的抑郁症,但有时很难区分这些是抑郁自身的症状,还是药物作用于中枢神经系统引起的不良反应。另外,许多服用氟西汀的老年患者出现抗利尿激素分泌异常现象,故服用这种抗抑郁药的老年人应监测血清钠水平。服用舍曲林比氟西汀和帕罗西汀更易出现性功能减退,特别是性高潮缺失或延缓,老年人对这种不良反应比年轻患者更不能耐受。氟伏沙明比其他SSRI 更易引起恶心和呕吐,而且能引起镇静作用。SSRI 是一组结构多相的药物,因而它的临床药理学表现也各不相同。氟西汀的半衰期是70h,而且它的药理学活性代谢产物去甲氟西汀的半衰期是330h。这么长的半衰期,使得血浆药物浓度达到稳态水平需要几周,同时停药后需要很长的清除时间。停用氟西汀5 周后才能使用MAOI,否则会导致5-HT 综合征,这是一种可能致命的中毒性高5-HT 状态。氟西汀的半衰期长,导致其不良反应发作延迟,停药或减量后不良反应持续。然而,长半衰期对于那些不愿服药的病人也有好处,如果一两天未服或忘记服药,血浆药物浓度水平也不会像半衰期短的药物那样明显降低。氟伏沙明、帕罗西汀和舍曲林的半衰期分别是15h、21h 和26h,它们的代谢产物均无药理学活性。舍曲林在老年患者中,血浆药物浓度峰值增加,半衰期延长到36h,但对老年人无需调整药物剂量。SSRI 主要经肝脏代谢排除,并且都竞争抑制细胞色素P450ⅡD6。因此,在服用SSRI 的同时,给予TCA、抗精神病药、苯二氮类药、抗惊厥药等都会增加后几类药物的血浆浓度水平。帕罗西汀、氟西汀和去甲氧氟西汀最有可能抑制细胞色素ⅡD6。许多病例报道,氟西汀能够使TCA 的血浆浓度增加2~10 倍,并且停药后作用还能持续几周。此时必须警惕,在氟西汀换成TCA 时,有TCA 中毒的危险。氟伏沙明能够使双香豆乙酯新双香豆素)的血浆浓度增65%,并使普萘洛尔和TCA 的血浆浓度增加5 倍。由于SSRI 没有抗胆碱能和心血管不良反应,所以它们在有内科病的老年抑郁症患者中应用越来越多。

有关SSRI 在老年人中的最佳剂量目前尚无报道。在年轻人中,治疗计划是:氟西汀以20mg/d 为起始剂量如果能耐受,使用此剂量持续至少3 周。如果疗效不明显,3 周后剂量每10 天增加20mg/d,暂定的最大剂量是80mg/d。许多临床工作者在给老年人服用氟西汀时,开始剂量一般都是10mg/d 或20mg/d,隔天1次。老年人帕罗西汀的最大剂量是40mg/d,开始使用最小剂量(20mg/d),如果几周后疗效不明显,每隔1 个时期增加10ng,最小间隔时期是7 天。舍曲林的开始剂量是50mg/d,持续3 周后无效,每周递增,直到最大剂量150mg/d。如果这些药物的最低剂量没有持续3 周就增加剂量,不但不能增加疗效,反而会使不良反应增加。与其他SSRI 不同,氟伏沙明增加剂量的方式与TCA 一样,开始剂量是50mg/d,根据疗效和不良反应,增加到150mg/d,最高增至300mg/d。对于某些老年人,剂量应减半,等能够耐受不良反应后再增加剂量。至今尚未发现SSRI 的血浆浓度是否有助于决定最佳治疗剂量或预测临床疗效。然而,Montgomery 等发现,去甲氟西汀的血浆浓度与抗抑郁疗效呈负相关,而氟西汀的血浆浓度与疗效无关。Tyren 等报道,疗效好的患者与无效者相比,有较高的血浆氟西汀/去甲氟西汀比值。这些结果说明,代谢产物浓度过高也许抑制了氟西汀的治疗作用,这也可以解释为什么一些患者对小剂量药物有效,而对大剂量无效,这也许对老年人治疗有潜在的意义。

(5)其他新型抗抑郁药:其他新型抗抑郁药,如文拉法辛万拉法辛)、奈法唑酮(nefazodone)、米氮平(米他扎品)用于老年人的报道尚不太多。这些药在非老年人的应用中均显示出有突出的抗抑郁疗效,且有较好的耐受性。值得注意的是,据报道文拉法辛剂量超过225mg/d 时,有引起高血压不良反应的可能,用于老年人时需注意控制剂量。奈法唑酮在治疗初期便显示出其抗焦虑和抗激越的疗效,老年人应用时需注意其镇静作用。

(6)抗抑郁治疗的疗程:有关老年人抗抑郁治疗适当疗程的报道极为有限。一般在治疗有效情况下,多数患者至少也需2 个月才能从急性症状缓解到最佳状态。高复发性是老年期抑郁症的重要特点,因此强调继续治疗和持续治疗是极其重要的。抑郁症的全部症状缓解后,维持治疗的目的是防止以后抑郁复发。因此,对大多数严重性抑郁的老年患者,在抑郁发作后应持续最少2 年的抗抑郁治疗。而对有数次复发的患者,抗抑郁治疗应长期持续。

12.3 电休克治疗

60 岁以上的老年病人做ECT 治疗应慎重,要权衡此项治疗的利弊。对于有严重自杀倾向的老年病人不应拘泥于年龄。对拒食的、存在严重营养不良的老年抑郁症病人,应首先纠正脱水和营养不良,严密监测水、电解质平衡血浆渗透压,这些因素都会影响抽搐界限。另外,对老年病人要注意胃肠道情况。因为应激性溃疡在老年慢性难治性抑郁症病人中是常见的,要注意便潜血检查。许多老年病人会受到巨大粪块的影响,在ECT 治疗前都应注意到。对于老年期抑郁症自杀倾向明显者、严重激越者、呆滞拒食者以及用抗抑郁药物治疗失败者、无严重的心脑血管疾病者,可以给予电休克治疗(Electronconvulsive therapy,ECT)。对老年人进行电休克治疗同时宜应用肌肉松弛剂,以免发生并发骨折。Weiner(1982)认为,ECT 对老年人一般是安全的,对伴有心脏疾病者,ECT 可能比叁环类抗抑郁剂更安全。若在ECT 过程中,谨慎地使用肌肉松弛剂和麻醉药,配合心电监护,ECT可安全迅速奏效,从而挽救那些可能因饥饿或自杀丧命的老年病人生命。电休克是治疗伴有精神病性症状抑郁的最有效治疗,对伴有躯体症状的抑郁,ECT 同样也很有效。下列情况适合采用ECT 治疗:①伴有精神病性症状;②伴有躯体症状;③以前对ECT 治疗有效;④经几种药物治疗无效或药物治疗合并心理治疗无效;⑤需要迅速改善自杀观念和拒食;⑥有药物禁忌证者;⑦对孕妇,ECT 比抗抑郁药更安全(国外目前的ECT 为无抽搐ECT,与国内的有抽搐ECT 不同)。

ECT 是在头的两颞部给予1 个短暂的电流刺激。需由经过训练的医师和麻醉师进行,目的是给患者制造1 次人为的癫痫发作。操作前需进行麻醉和肌肉放松。虽然许多外行人很害怕ECT,怀疑其作用,但ECT 确实是非常有效而安全的治疗抑郁的方法。ECT 比抗抑郁药起效快,治疗后以抗抑郁药相辅可预防复发。尽管ECT 是一种有效的治疗抑郁方法,但其治疗机制目前尚不清楚。ECT 发挥疗效一般需4~15 次,每周2~3 次,且需住院治疗。部分患者可在门诊或日间医院进行。ECT 最常见的不良反应是头痛、意识模糊及短期记忆丧失。无证据显示其有长期不良反应。

12.4 心理治疗

大多数患者适合心理治疗。由于老年患者理解能力降低,语言交流可能受到限制,故主要应采取支持性心理治疗。非语言的支持对于改善老年患者的无力感和自卑感也有效。

下列情况的患者适合用心理治疗:①患者以前对心理治疗有效;②对药物有禁忌证者;③患者愿意接受心理治疗,且抑郁不严重,也无精神病性症状。心理治疗最好是由经过培训的专业心理治疗医师进行。在大多数情况下,认知行为治疗(以抑郁症状为治疗靶目标)与人际心理治疗(以抑郁相关的人际关系或心理社会问题作为治疗靶目标)的疗效相似,单用心理治疗有效率可达50%以上。虽然心理治疗的方法有200 多种,但大多缺乏疗效的对照研究,或者研究结果显示其疗效不如认知行为治疗或人际心理治疗。有效的心理治疗一般具备:短程限时,侧重目前问题,治疗目的是解决症状而不是改变人格。认知治疗、行为治疗以及人际治疗需由经过训练的有经验临床医师进行。

(1)认知治疗:抑郁患者常常认为他们的问题将永远得不到解决。如果他们在某一领域不成功,他们就会过度引申,认为在所有领域他们都将没有希望;当有不好的事情发生时,他们就会过分夸大失误,责备自己,而当好的事情发生时,则过分缩小成效,认为仅仅是幸运;他们不能认识、珍惜好的事情,倾向于注重坏的事情,并反复想这些事情。认知治疗的目的就在于帮助患者识别并纠正这些被歪曲的负性想法,识别并纠正其潜在的不合理假设和信念,鼓励患者重建对生活的思考方式,能从失败中站起来。认识并相信生活中会有好的事情发生,学会控制事情的发生,这种心理治疗的好处在于一旦起效,他们将终生获益,而很少复发。

(2)行为治疗:抑郁患者常常不想动,他们常常坐在那儿反复想他们的问题。行为治疗旨在识别并改变可能引起抑郁或使抑郁持续的行为。行为治疗包括:制订活动计划,进行社交技能训练,指导解决问题,制订治疗目标等。像认知治疗一样,这些方法可以终生受益,所以也可减少抑郁复发。

(3)人际关系治疗:人际关系治疗旨在了解和解决1 个或多个人际方面的困难,理论假设认为是这些人际方面的困难引起抑郁并使抑郁持续存在。这些困难包括:角色冲突、社交技能缺乏、悲伤反应延长或角色转变。

(4)教育:在所有有效的治疗方法中,对患者、患者家属或照顾患者的人进行恰当的教育是非常有益的。如果患者不理解他的问题及其治疗方案,那么就很难有效地治疗。教育提供给患者一些基础知识,使患者能更好地控制其疾病。而有效的控制反过来又会减轻无助感,增加幸福感,改善健康。教育的主要内容强调:

①抑郁是一种疾病,而不是人的一种缺点或性格的缺陷。

②抑郁大多能康复

③经过治疗,抑郁能够好转,有许多治疗抑郁的方法,每位患者都有适合自己的治疗方法。

④治疗的目的是100%的恢复并维持健康。

⑤抑郁复发率很高。发作1 次的患者,复发率为50%,而发作2 次的患者复发率为75%,而发作3 次以上者,复发率高达90%。

⑥患者及家属可学会识别抑郁复发的先兆,从而及早进行治疗,使发作的严重性大大减轻。

⑦提供给患者1 个有下列信息的清单可大大提高依从性。所提供的信息包括:

A.每天有规律的饮食起居。B.未经医师同意不要擅自停药,如果出现什么问题,请打电话给医师。C.不良反应会慢慢减轻,如果你感到不合理,请通知医师。D.需2~3 周你的病情才会有好转。E.当你感到病情有好转时不要停药,否则抑郁会复发。

健康教育过程中,下列内容的提供也将是有益的:抑郁性质和预后的介绍;治疗抑郁的方案(如心理治疗、药物治疗或ECT)及各种治疗有关知识(如不良反应、价钱以及使用时间)的介绍;介绍如何识别先兆症状并及早进行治疗。在教育过程中要鼓励患者提问,督促患者积极参与治疗。这样,患者才能学会有效地控制抑郁,从而减轻对自身及其家属的影响。通过让患者家属参与到教育中来,可使患者家属能更好地理解患者的抑郁,从而给予患者更多的理解、帮助和支持。

12.5 中医治疗

(1)中医中药辨证论治

肝气郁结型:此类患者面色清癯,精神抑郁,表情愁苦,情绪低落意志消沉。悲观厌世,沉默寡言,少与人语,消极孤独,喜静恶声,心绪不宁,时或心烦易怒。胸部胀满,胁肋小腹胀痛,脘闷嗳气,食少纳差,大便失调。女性可见月经不调舌苔薄白或薄腻,脉弦。治法疏肝理气,解郁和中。常用方剂柴胡舒肝散等。

气郁化火型:此类患者面色微红,性情急躁,易怒,见人强装笑脸,背人则悲泣厌世。终日长吁短叹,懊恼难解。胸胁胀满疼痛,口苦咽干,心烦躁扰,坐卧不宁,夜不安寐或噩梦频现,或头痛眩晕,耳鸣耳聋,或嘈杂吞酸大便秘结小便黄赤舌红苔黄,脉弦数。治法为疏肝解郁,泄火安神。常用方剂有柴胡清肝汤等。

③血行郁滞型:此类患者面色晦暗不泽,精神紧张,抑郁不伸,长吁短叹,急躁易怒,烦闷欲死,时时号啕大哭,坐卧不宁,头痛如刺,目眩眼花健忘,夜不能寐或合目多梦,记忆减退。胸肋疼痛,或身体时有发冷发热。舌质紫暗或有瘀点,脉多弦细而涩。治法为理气解郁,活血化瘀。常用方剂有血府逐瘀汤等。

④痰气郁结型:患者精神抑郁,情绪低落,表情呆板,悲伤恐惧,少言寡语,胸胁胀痛,胸部闷塞;咽中梗阻,咳之不出、咽之不下;或见头晕目眩,神识不清。舌苔白腻,脉沉弦滑。治法为行气开郁化痰散结。常用方剂有半夏厚朴汤等。

心阴亏虚型:患者面色潮红,头晕目眩,失眠多梦,心悸健忘,反应迟钝,孤僻离群,情绪低落,悲喜不定,懊恼欲死,辗转不宁;或见五心烦热,心烦意乱,手心出汗,口燥咽干。舌红少苔,脉细数。治法为滋阴养血,补心安神。常用方剂有天王补心丹等。

心脾两虚型:心脾两虚型的患者面色萎黄,多思善虑,神思恍惚,语声低怯,多喜独处,善悲欲哭,心悸怔忡头昏头晕,失眠善忘,饮食减少,倦怠无力,腹胀腹痛。妇女月经量少,色淡,或淋漓不尽。舌质淡嫩,脉细弱。治法为健脾益气,补心安神。常用方剂有归脾汤等。

肝肾阴虚型:患者面色潮红,两目红赤,头晕耳鸣,失眠多梦,目涩畏光,视物昏花,急躁易怒,喜怒无常。头痛且胀,胸胁作痛,肢体麻木,或手足蠕动。舌红少津,脉弦细数。治法为滋养阴精,补益肝肾。常用方剂有杞菊地黄汤等。

(2)其他治疗:

电针治疗:在常用治疗精神疾病的穴位上通以适当的脉冲电流,可增加疗效。罗和春等(1988)用电针刺激百会印堂穴治疗抑郁症,并与阿米替林进行对照。据称两组疗效近似,且前者对焦虑、躯体化症候群与认知障碍效果较好。此外,电针组不良反应少见。

耳针治疗:耳针治疗是指在耳穴上贴敷王不留行、埋磁珠、埋耳环针等方法,常与体针配合使用。临床可用于失眠的辅助治疗,常取耳穴有“心”、“神门”、“脑点”、耳尖等,多梦者可加“胆”穴。患者每天自行按压,以加强刺激

激光治疗激光医学是一门新学科。据报道,目前激光可治疗的病种可达130 多种。目前多用氦氖光进行穴位照射,选穴原则同普通体针。

12.6 择优规范治疗

抗抑郁药的临床使用应遵循安全、有效、适量、充分和经济的原则。各种抗抑郁药对抑郁症的疗效大体相近,总有效率为65%~70%。同类品种越多,可供挑选并达到治愈的机会也就越多。以选择性SSRI 为例,目前有5 种。尽管作用机制相同,但不等于一种药物无效,另一种也必然无效。常用药物有主流药物及非主流药物。主流药物包括:丙咪嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明、马普替林、米安林、曲米帕明(叁甲咪嗪)、去甲替林、阿莫沙平、Dosulepin、司普替林(Setiptiline)、曲唑酮、洛弗咪嗪、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、文法拉辛(万拉法新)、吗氯贝胺、米氮平(米他扎平)。非主流药物包括:氟哌噻吨/二甲胺丙烯黛力新)、丁螺环酮、苯二氮类。择优规范治疗程序图(图2)。

12.7 康复治疗

从国内外的发展趋势来看,康复医学工作的重点正逐渐地从医院康复向社区防治康复转移。这也是我国卫生保健事业的一个重要改革方向。WHO早已提出“以院所为基础的康复不可能满足绝大多数病残者的需要,而以社区为基础的康复中心能给至今尚未得到帮助的病残者提供基本的康复服务,”目前世界各国。各地区基本上均按这样的模式和方向进行实践和探索。即康复医学既有医院康复任务,也有社会防治康复任务。其基本原则是:

(1)功能训练:指训练心理、躯体、日常生活、社会生活及职业等方面的活动能力或技能。

(2)全面康复:指医疗康复、教育康复、职业康复、社会康复四大领域中全面地获得康复。

(3)重返社会:指通过功能改善及环境条件改变而促使康复对象重返社会,并力争成为独立自主和实现自身价值的人。

(4)提高生活质量:指在康复过程中最大限度地提高生活质量而尽量达到最理想的整体生活功能。

从临床实用出发,试列出如下康复工作要点:①认真训练行为(生活、学习、工作),并应用维持性药物。②大力调整和改善周围环境和社会条件,尽可能适应病人的心理需求。③始终贯彻心理支持与心理教育,从情绪上和理智上支持心理处境。④积极采取各种心理社会干预,促使家庭、社区担负起应尽的责任。⑤力争以不同方式和途径重返社会,尽可能促进建立社会康复服务设施。⑥努力提高康复过程中的生活质量,尽量在物质生活、社会功能及身心健康的质量上有新增进和突破。

13 并发症

并发抑郁性假痴呆症、阳萎、妇女闭经等。

14 预后及预防

14.1 预后

抑郁症如果不治疗可以有多种结局。多数患者短期内出现症状,然后自然缓解。在某种程度上,这种短期的、较轻的抑郁可看成是人的一种正常情绪体验。但也有部分患者症状持续6 个月以上,无助及绝望逐步加重。还有一部分患者,抑郁持续存在而导致慢性残疾。换句话说,抑郁症是一个慢性、易复发的疾病,需要长期维持治疗。一般来说,急性期治疗6~12 周,症状缓解后需巩固治疗4~9 个月,然后维持治疗1 年以上。否则,抑郁症很容易复发。如果给予恰当的治疗,绝大多数患者能完全康复。不过有些患者仍需要强化和长期治疗。“难治性抑郁”是指对常规疗程的抗抑郁药治疗或ECT 治疗仍无反应的抑郁。该术语是临床医师给患者贴的一种标签,对诊断无价值。大多数“难治性抑郁”的定义有下列特点:①没有考虑到抑郁亚型对某些治疗可能最有效;②没有很好地区别难治性抑郁、慢性抑郁与抑郁发作或反复;③没有考虑到心理社会因素对抑郁持续存在的影响;④没有考虑到患者是否接受适当的心理治疗(如认知-行为治疗、婚姻治疗、家庭治疗,或其他的治疗)。

14.2 预防

1.早发现、早诊断、早治疗 如果能及早地识别抑郁症的早期表现,对患者自身的病情特点、发病原因、促发因素、发病特征等加以综合考虑,就可制定出预防复发的有效方案,做到“防患于未然”。

2.加强心理治疗与社会支持 对于病情趋于恢复者,应为其介绍卫生常识,进行多种形式的心理治疗,要求病人能正确对待自己,正确认识疾病,锻炼自己的性格,树立正确的人生观,面对现实生活,正确对待和处理各种不利因素,争取社会支持,避免不必要的精神刺激。

3.危险因素及干预措施 老年期抑郁症与心理社会因素息息相关,因此预防危险因素并采取干预措施是十分必要的。预防的原则在于减少老年人的孤独及与社会隔绝感,增强其自我价值观念。具体措施包括:鼓励子女与老年人同住,安排老年人互相之间的交往与集体活动,改善和协调好包括家庭成员在内的人际关系,争取社会、亲友、邻里对他们的支持和关怀。鼓励老年人参加有限度的一些力所能及的劳动,培养多种爱好等。此外,由于老年人不易适应陌生环境,应尽可能避免或减少住宅的搬迁。夫妻疗法是一种生物效应,是比任何药物都有疗效的好办法。故丧偶的老年人再婚,保持融洽的夫妻关系,包括和谐适度的性生活,均有助于预防老年期抑郁症的发生。否则,由孤独而产生忧郁,而忧郁不但令人产生“心因性幻觉”,还会使人体免疫功能下降,诱发抑郁症、痴呆症、心脑血管疾病及肿瘤

4.社区干预及家庭干预 争取在社区康复服务中心进行社会技能训练和人际交流技能训练,提高独立的生活能力,发展社会支持网络,帮助病人重新获得人际交往的能力。家庭干预包括以心理教育与亲属相互支持为主的干预及生存技能、行为技能训练为主的措施。

15 流行病学

各国有关抑郁症患病率的流行资料相差非常悬殊。一些重要的流行病研究显示,男性患抑郁症的终生患病危险为10%,症状在数天之内或数周内出现。通常认为随年龄增大,抑郁症的患病危险增加。这一观念在现有的关于抑郁症的年龄分布以及终生患病率的研究中未发现证据。就终生患病危险而言,老年人群抑郁症的危险小于年轻人。而总的来说,任何年龄段女性的患病危险均高于男性。抑郁症是老年期常见的精神疾病,是同冠心病几乎同等严重的疾病。在所有使劳动力丧失疾病中排名第4。专家预测到2020 年它将会是世界第2 大致使劳动力丧失的疾病,仅次于冠心病。尽管人们对抑郁症的认识一直在进步,现在仍有些人相信它可以通过意志力加以控制。这种对抑郁症的认识是相当错误的。假若我们用这种观点看待抑郁症,就如同认为高血压仅仅通过决心就可以控制的观点一样。老年期抑郁症的具体患病率各国报道不一。Roth(1955)报道,英国老年精神病住院病人(60 岁以上)中,50%诊断为情感性精神障碍。其中首次发病者为55%;Blaze 等(1980)报道,65 岁以上老年人中重型抑郁症的患病率为3.7%;Phillips(1991)、Rorer(1989)曾分别报道,65 岁以上年人群中重型抑郁症约占9.7%、10%。国外资料表明,在全部老年人情感性精神障碍病人中,老年期首次发病的抑郁症达40%~50%,而双相情感障碍相对少见。国内资料表明,老年期抑郁症的患病率北京为1.57%(李淑然等,1999),上海为5.28%(樊影等,1990)。抑郁症常常与多种疾病及病死率有关。美国曾开展过一项具有里程碑意义的研究。研究者在发表于1989 年《美国医学会杂志》的论文中,对11000 例患者有各种慢性疾病(包括抑郁症)患者的功能情况进行评估。评定内容包括患者的躯体症状严重程度、总体健康状况、是否有躯体疼痛症状等。同时,作者还调查了患者在工作、学习及社会交往中的能力有何变化。结果显示,抑郁症与其他慢性疾病(如关节炎糖尿病、高血压等)一样,在很多方面都会造成患者的功能受损。有人专门做过总人口自杀率以及自杀与年龄的调查,结论为老年人中自杀的危险性明显高于年轻人。美国65 岁以上老年人占全国人口的11%,但这一人群中自杀者的人数却占全社会自杀人数的17%。占英国人口15%的65 岁以上老人,其自杀率为全部自杀者的25%。然而,如此之大的比例似乎还是非常保守的,那些绝食或拒绝治病且潜意识中有自杀倾向的老年人尚未包括在内。进一步研究发现,老年人的自杀和自杀企图有50%~70%来源于抑郁症,但国内尚无自杀率随着年龄增加而增加的报道。众所周知,抑郁症患者自杀的可能性很大,故在对抑郁症患者进行诊断处置的过程中,及时判别其自杀的可能性并给予恰当的处理,显得至关重要。在所有抑郁症死亡案例中,自杀者占8%。除了自杀之外,患者死于其他疾病的比例也大大高于一般人群。英国着名的精神病学研究中心Maudsley医院对抑郁症患者的死亡危险度进行了研究。该研究对1965~1966 年间以原发性抑郁症入院治疗的89 例患者进行为期18 年的随访,发现患者死亡率是预期值的2 倍。在20 例死亡案例中,近一半为非自然死亡,要么为自杀,要么死于其他暴力事件。

16 特别提示

早发现、早诊断、早治疗 如果能及早地识别抑郁症的早期表现,对患者自身的病情特点、发病原因、促发因素、发病特征等加以综合考虑,就可制定出预防复发的有效方案,做到“防患于未然”。

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  • 评论总管
    2018/4/12 14:04:59 | #0
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